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《中医外科学》,四、外科诊法

第一节 辨病与辨证

中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合,先辨病,后辨证。每一疾病都有各自的病名,如有头疽、红丝疗、蛇串疮等,有一定的临床特点,其发病原因、病机变化与转归、预后也都有一定的规律可循,因此临床应先辨病,明确诊断。但同一疾病在发病不同阶段,或由于患者的个体差异,其临床症状迥异,治法也不相同,故在辨病基础上尚需辨证。

辨病就是辨识具体的疾病,辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律,并与相关疾病鉴别诊断。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征,而痈是局部光软无头,结块范围多在6—9咖左右,易脓,易溃,易敛,一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头,疮面渐渐腐烂,形似蜂窝,范围常超过gOn,难脓,难溃,常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿,但前者是良性肿瘤,后者是恶性肿瘤,其转归预后绝然不同,必须及早分明。所以,在外科领域中,辨病尤为重要。

辨证是在中医辨证理论指导下,运用正确的思维方法和四诊来收集与疾病有关的临床资料,然后依据八纲辨证、脏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析和归纳,进而对其病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定,从而得出一个证的概念。外科疾病多有局部症状及体征,因此辨证不仅要辨全身症状,还要辨局部症状。如流痰发病缓慢,局部不红不热,化脓也迟,溃后脓稀薄如痰,不易收口,以阳证阴证来辨属阴证疮疡。但结合全身症状来辨,病的后期,如见日渐消瘦,精神萎顿,面色无华,形体畏寒,心悸,失眠,自汗,舌淡红,苔薄白,脉细或虚大者,属气血两亏证;如见午后潮热,夜间盗汗,口燥咽干,食欲减退,或咳嗽,痰中带血,舌红少苔,脉细数者,属阴虚火旺证。又如脱疽,根据疾病发展和临床表现特点,临床上常分为寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证和气血两虚证。

第二节 四诊应用

望、闻、问、切四诊,是外科辨病与辨证的重要手段。四诊的内容虽有不同,但彼此之间相互联系、不可分割,临床运用时必须相互参合,进行综合分析,才能对疾病作出正确的诊断和辨证。

一、望诊

望诊是通过医生的视觉,观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法,包括望局部病变、望精神、望形态、望舌等内容。

(一)望局部病变

外科疾病的症状,首先反映在体表,且有局部病变,这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位,如疗疮多发于颜面手足,冻疮好发于暴露部位或四肢末端,蛇串疮常发于胁肋部,白疤好发于头皮、四肢伸侧。疮疡之病,以未溃者称肿疡,已溃者称溃疡。岩性溃疡,疮面多呈翻花或如岩穴,有的溃疡底部见珍珠样结节,疮周色泽暗红,内有紫黑腐坏组织,渗流血水。臁疮溃疡边缘有缺口,周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈现空腔,疮面肉色不鲜,脓水稀薄,挟有败絮状物等。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗,是走黄、内陷的征象;阴证溃疡疮色紫暗,则为难愈、难敛的征象。

(二)望精神

望患者的精神状态,有利于判断疾病的预后。《洞天奥旨》说:“疮疡形容憔悴,精神昏短……者死:”又说:“疮疡奇痛奇疼而有神气,此生之机也。”凡患者精神振作,形容自如,目光有神,呼吸均匀,是正气未衰,无论新久疾病,皆属佳兆;若精神萎顿,形容憔悴,目陷睛暗,呼吸急促或不均匀,是正气已衰,不论急慢性疾病,均属凶险。若神识昏糊不清,烦躁不安,为邪入营分,毒传心包的表现,多见于疗疮走黄、有头疽内陷。

(三)望形态

即观察患者的外形体态。如肥胖者多痰,瘦者多火。患者行路脚跛者,多为下肢筋骨关节有病;驼背者,多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者,提示颈项部有病变,如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌,而呈颈缩俯形之态,多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者,多为乳痈。其他如脸若狮面,眉毛脱落者,是麻风。总之,形态异常能提示病变的所在,有助于诊断。

(四)望舌象

包括观察舌质、舌苔和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗,苔为胃气的反映,因此脏腑气血的虚实、病邪的深浅、津液的盈亏,均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红,在外科急性病见之多属热证,慢性疾病见之则多属阴虚。红而起刺者属热极,红而干燥者属热盛而津液不足,舌绛为邪热人于营分,多见于疔疮走黄、有头疽内陷。舌质淡白,一般多为气血两虚;淡白而胖,多属阳虚,常见于疮疡溃后,脓出过多的患者,或为慢性消耗性疾病,如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕,多属气虚、阳虚,系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后,常能见到此种舌质形态。舌光如镜,舌质红绛,伴有口糜,为病久阴伤胃虚,或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质。青紫舌,多属瘀血征象,常见于瘀血流注。白苔,见于外科疾病兼有表证,或属寒证,或属脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结,疮疡在化脓阶段多见此苔。腻苔,多为湿重的征象,白腻为寒湿,黄腻为湿热。若黄腻不化,舌绛起刺,体温升高,疮疡兼见疮陷色暗,则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分,热者是苔黑而燥,为热极化火,火过炭黑所致;寒者是苔黑而薄且润,为阳虚寒极,命门火衰,黑色上泛所致。

二、闻诊

闻诊包括听与嗅两方面的内容,一是以听觉来辨患者的声音,如语言、呼吸、呕吐、呃逆等;二是以嗅觉辨患者分泌物的气味,如脓液、痰涕等。

(一)听声音

1.语言

患者谵语狂言,多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号,为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现,常见于指疗和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。

2.呼吸

患者气粗喘急,是走黄或内陷,毒邪传肺的危重证候之一。气息低促,是正气不足的虚脱现象,多见于久病之人,如岩症晚期等。若急性病患者,由气租喘息转为气息低促,为正气已伤,病情更趋危重。

3.呕吐、呃逆

在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆,其发生原因也截然不同,肿疡初起见之,多为热毒炽盛;溃疡后期见之,多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆,为胃气已绝,预后不良。

(二)嗅气味

主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者,容易愈合;如脓液腥臭难闻,病在深里,则较难愈合。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽,则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂,伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死,有浅棕色混浊稀薄脓液,并有恶臭气味者,可能是烂疔。其他如已损骨之指疗、脂瘤等,其脓腋及分泌物也多带有臭秽。

三、问诊

问诊是通过询问患者或患者的家属,以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是,先问现病史,如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过(包括X线摄片、病理切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等)。其次追询与现病有关的过去史,家庭中有无遗传性或传染性疾病,以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见,但对痛痒等自觉症状必须通过问诊,从患者诉述中得知。具体问诊内容如下:

(一)问寒热

形寒发热是机体与疾病抗争的反应,外科疾病一有寒热,标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期,即上升期、持续期、下降期,这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证,初起体温逐渐上升,常在37.5℃~38℃,多因火毒内发,外感风邪所致。如寒多热少,为风寒表证;热多寒少,为风热表证。中期发热持续不退,常为38℃~39℃,兼之疮疡肿势渐渐增大,这是酿脓的现象。后期,脓毒已泄,热度逐渐下降;若脓泄而发热不退,是为毒邪未去,正不胜邪。若疮疡中、后期,出现寒战高热,多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证,初起一般不发热,中期可有低热,后期则往来潮热。

(二)问汗液

若痈证而见汗出热退,是邪随汗泄,为消散的征象;如汗出热不退,是邪盛难消,为酿脓的表现。若暑湿流注,;汗出热不退,除有酿脓之变外,还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗,多是阴虚火旺或气血不足的表现。

(三)问饮食

渴喜引饮,多为热重;渴不多饮,多为湿重。纳食有味,为脾胃运化功能正常,病情较轻;纳食不思,为脾胃已衰,病情较重或疮疡病势进展。此外,瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。

(四)问二便

大便秘结,小便短赤黄浊,为火毒湿热内盛的表现;如大便溏薄,小便清长,为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结,带血色鲜,便时疼痛,多为内痔、肛裂之症。大便形状变细,次数增多,有里急后重、排便不尽感,粪便内有血、脓、粘液,并有特殊臭味,为锁肛痔的症状。

(五)问病因或诱因

如因感受疫畜特殊之毒,每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤,易发生手足疗疮。如因接触漆器,而禀性不耐者,每易发生漆疮。因服用某些药物,而禀性不耐者,可发生药毒。

(六)问旧病

如肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病,一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、疖病等患者以往有过消渴证,一般症情较重,顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者,对砒制剂的外用内服,以及黄药子的内服均属禁忌。

(七)问职业

有许多皮肤病,常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠,常发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者,易发生疫疗。长期站立工作者,易发生筋瘤。

(八)问妇女月经

乳癖,常伴月经不调,且在经前出现乳房胀痛、肿块增大,经后胀痛消失或减轻,肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团,并随月经的干净而消失,且常伴有痛经或月经不调。外科内服药物,一般多用破瘀活血、行气通络之晶,有碍胎气和影响经信,若不加询问而草率施用,可能造成堕胎和崩漏之弊。

(九)问家族

如麻风、疥疮、头癣等,可由家人相互传染而来。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌变。白疤部分患者有家族遗传史。

(十)问不洁性交

梅毒、淋病、尖锐湿疣多由不洁性交引起。

四、切诊

切诊包括切脉(脉诊)和触诊两大类。

(一)脉诊

外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系,它虽有局部症状可以进行辨证,但如不切脉,就无法详细辨识病情的变化,正如《疡医选粹》说:“痈疽固有形之病,目可得而识也。其真元之虚实,治法泻补,不脉何以知之?”扼要地说明脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。在此,仅将与外科有关的常见的脉象归纳分述于下:

1.浮脉

肿疡脉浮有力,为风寒、风热在表,或为风热邪毒客于上部;脉浮无力,为气血不足。

溃疡脉浮,若非外感之邪未净,则有续发的可能;若外感之邪已散,疡无续发,则为气从外泄,是正虚而邪未去。

2.沉脉

肿疡脉沉,是邪气深闭,病在深部,为寒凝络道、气血壅塞;溃疡脉沉,是遗毒在内,气血凝滞未解。

3.迟脉

肿疡多为寒邪内蕴,气血衰少;溃疡脉迟,多是脓毒已泄,邪去正衰。

4.数永

肿疡脉数,为热邪蕴结,其势正盛,或为酿脓;溃疡脉数,为热邪未净,毒邪未化,正气已衰。

5.滑脉

肿疡脉滑而数,为热盛,为有痰,或为酿脓;溃疡脉滑而大,为热邪未退,或痰多气虚。

6.涩脉

肿疡脉涩,为实邪壅塞,气血凝滞;溃疡脉涩,为阴血不足。

7.大脉

肿疡脉大,为邪盛正实;溃疡脉大,为邪盛病进,其毒难化。

8.小脉

肿疡脉见细小,为正不胜邪;溃疡脉细而小,多属气血两虚。

以上所述为临床常见的八种脉象,可以单见,也可兼见。如浮数互见属表热证,沉迟互见属里寒证。浮、数、滑、大为阳脉,多属热、属实、属阳;沉、迟、涩、小为阴脉,多属寒、属虚、属阴。一般热、实、阳证易愈,寒、虚、阴证难治。

切脉时还须辨明有力与无力,方可得出正确的诊断。一般来说,外科疾病在未溃之时,正是邪盛的时候,应该见有余之脉;已溃之后,邪去正衰,应该见不足之脉,这是正常的现象。若未溃时见不足之脉,如虚、弱、细、缓等脉,则为气血衰弱,毒深邪盛;已溃之后见有余之脉,如实、洪、弦、紧等脉,则为邪盛气滞难化,均为不正常的现象。若外科疾病在肿疡或溃疡之时,见到结、代之脉,属气血衰弱,寒痰瘀血凝滞,为不良现象;若在痛极之时,也可偶而出现结、代之脉,但不一定是坏象。不论肿疡、溃疡,若见散、促之脉,为气血衰竭,脏腑之气将绝,且病邪尚在进展,预后多不良。

脉诊中除首先诊察脉象外,近年来对脉率也非常重视,它对判断疮疡的转归(发展或向愈)有一定的临床价值。如阳证,初期一般脉率稍带数,常在80—84次/件;中期(化脓期)病情进展,则脉率较快,可在84—100次/分;后期(溃后)和中期肿疡渐消之时,病情向愈,则脉率由数转缓,一般在72次份左右。若病情恶化,;并发走黄或内陷,则脉率由数转快,100—120次/件,甚至更快。阴证脉率,初期一般较缓,常在72次/件以下;中期病情发展,脉率由缓转数,可在80—100次份;后期或中期病情向愈,则脉率由数逐渐转缓。若病情进展,脉率由数转为更快,常在100—120次/件。尤其是流痰,若脉率由快转缓,病情趋向好转,红细胞沉降率大多由高转低,骨部X线摄片也见改善;反之,则为病情进展。

总之,脉诊是四诊中重要的诊断方法之一,但必须与望、闻、问三诊合参,才能全面了解病情,深入地分析疾病的病因,确定病证的性质,从而得出正确的诊断,指导具体的治疗。如遇到脉证不符的情况,有时要舍证从脉,有时要舍脉从证。疮疡后期已见腐脱新生,而脉结代或散促,属正气内竭,预后恐有凶变,不能因局部无凶象而等闲视之,这是舍证从脉;又如痈疽初起,;偶见脉伏,伏脉本凶,但其症状不重,全身情况良好者,则非危象,此伏脉是正被邪遏,一时所见,预后仍佳,这是舍脉从证。

(二)触诊

触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。外科疾病大多在体表有形可见,因此通过触诊检查可以确定疾病的性质和有脓无脓等。如触及明显肿块,界限分明,高肿,灼热,轻按即痛,重按剧痛拒按者,多为阳证、实证;如触之无明显肿块,或肿块界限不清,乎塌漫肿,不热或微热,重按隐痛或不痛,或喜按者,多为阴证、虚证。如触及肿块高低不平,坚硬如石,推之不移,表面与皮肤粘连,多属岩性肿块,常见的有乳岩、失荣、石瘿等病;如肿块表面光滑,硬而不坚,或质软如棉,或按之有囊性感,根脚活动,不与皮肤粘连者,多为良性肿瘤之肿块或为囊肿,常见的有肉瘿、乳核、气瘤、脂瘤等病;如肿块柔软,按之能暂时消失,放手后即回复,或按压肿块处有明显搏动感,为血瘤。疮疡按之坚硬而无应指者为无脓,按之如鼓而应指者为有脓。皮肤麻木不仁而无感觉者可能为麻风。触及指趾冰冷,且趺阳脉搏动微弱或消失者为脱疽。此外,肛指检查对精癃、锁肛痔的诊断,价值很大。

第三节 辨阴证阳证

阴阳是八纲辨证中的纲领,欲使外科疾病的辨证正确,首先必须辨清其阴阳属性,是阳证,还是阴证,治疗上也就不会发生原则性错误。《疡医大全》说:“凡诊视痈疽,施治必须先审阴阳,乃医道之纲领。阴阳无谬,治焉有善。医道虽繁,可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”兹将辨别阴证、阳证的要点分述于下:

1.发病缓急急性发作的病属阳;慢性发作的病属阴。

2.病位深浅病发于皮肉的属阳;发于筋骨的属阴。

3.皮肤颜色红活掀赤的属阳;紫暗或皮色不变的属阴。

4.皮肤温度,灼热的属阳;不热或微热的属阴。

5.肿形高度肿胀形势高起的属阳;平坦下陷的属阴。

6.肿胀范围肿胀局限,根脚收束的属阳;肿胀范围不局限,根脚散漫的属阴。

7.肿块硬度肿块软硬适度,溃后渐消的属阳;坚硬如石,或柔软如棉的属阴。

8.疼痛感觉疼痛比较剧烈的属阳;不痛、隐痛、酸痛或抽痛的属阴。

9.脓液稀稠溃后脓液稠厚的属阳;稀薄或纯血水的属阴。

10.病程长短阳证的病程较短;阴证的病程较长。

11.全身症状阳证初起常伴有形寒发热,口渴,纳呆,大便秘结,小便短赤,溃后症状逐渐消失;阴证初起一般无明显症状。酿脓期常有骨蒸潮热、颧红,或面色光白、神疲、自汗、盗汗等症状,溃脓后更甚。

12.预后顺逆阳证易消,易溃,易敛,预后多顺(良好):阴证难消,难溃,难敛,预后多逆(不良)。

辨阴证阳证是以类比的方法将常见的一些症状,概括地分别归纳为阴阳两类,而且大多是以疮疡为代表。在辨证过程中,不要拘泥于一点,要进行全面分析。由于每一个病的症状表现复杂,而且病情又在不断发展和变化,所以一个病所表现的症状,往往是许多症状综合在一起,因而就不会表现出单纯的阳证或阴证,而是阴中有阳,阳中有阴;且疾病的属阴属阳不是固定不变的,而是随着病情的变化而转化,有因误治而阳证转为阴证的,有初起阳证日久正虚而变为阴证的,亦有因治之得法而阴证变为阳证的。如有头疽初起本届阳证,因病处脓血大泄而正虚不复,从而由阳转阴;反之,因治之得法,经使用补托之法,病邪由里向外,使正气渐复,阴证又转为阳证。因此,在辨阴证阳证的过程中,不能被一时的表面现象所迷惑,要掌握疾病的全部过程,以动态的眼光去辨别病情。只有这样,才能作出正确的辨证,实施有效的治法。

第四节 辨肿、痛、痒、脓、麻木

外科疾病中的疮疡与皮肤病,局部必有不同程度的自觉症状与他觉症状,主要包括肿、痛、痒、脓、麻木以及皮肤病的各种损害,而引起这些症状的原因不同,程度有异。因此,根据这些不同情况,可以分辨疾病的性质,有利于诊断和治疗。但这些症状不是孤立的,必须综合分析,才能抓住引起这些证候的主要因素,为治疗提供依据。

一、辨肿

肿是由各种致病因素引起经络阻塞,气血凝滞而成。临床上常根据肿势的缓急、形态、部位、色泽以及伴随症状,判断疾病的性质和轻重。

(一)辨肿的外形

1.局限性

红肿高突,根围收束,不甚平坦,多为实证、阳证。

2.弥漫性

肿势平坦,散漫不聚,边界不清,阳证见之,为邪甚毒势不聚;阴证见之,为气血不充。

3.全身性

疮疡溃后而见头面、手足虚浮,为脓出过多,病久气血大耗,脾阳不振所致。

肿的外形,一般来说,凡病发在皮肤浅表、肌肉之间的,肿势高突而带掀红,发病较快,并有易脓、易溃、易敛的特点。若病发在筋骨、关节之间,肿势平坦而皮色不变,发病较缓,并有难脓、难溃、难敛的特点。

(二)辨肿的成因

1.火

肿而色红,皮薄光泽,掀热疼痛。

2.寒

肿而不硬,皮色不泽,不红不热,常伴有酸痛。

3.风

漫肿宣浮,或游走不定,不红微热,轻微疼痛。

4.湿

肿而皮肉重垂胀急,深则按之如烂棉不起,浅则水亮如水疱,搔破流黄水,浸淫皮肤。

5.痰

肿势或软如棉、馒,或硬如结核,不红不热。

6.气

肿势皮宽内软,不红不热,常随喜怒消长。

7.郁结

肿势坚硬如石,或边缘有棱角,形如岩突,不红不热。

8.瘀血

肿而胀急,色初暗褐,后转青紫,逐渐变黄消退。、

(三)辨肿的部位和色泽

由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同,肿的情况也有差异,如病发于手掌、足底等处,因病处组织较疏,肿势易于蔓延,其肿处每较他处为大而明显;手指部因组织致密,故局部肿势不甚,但其疼痛剧烈;大腿部由于肌肉丰厚,肿势虽甚,但外观不明显。一般浅表的疮肿以赤色为多;而病患在深部的,则以皮色不变者居多,乃至脓熟亦仅透红一点。如疗疮、有头疽等病,在未溃脓时,由红肿色鲜转向暗红而无光泽,由高肿转为平塌下陷,这是邪毒走黄或内陷之危象。

二、辨痛

痛由多种因素导致气血凝滞\阻滞不通而成,是疮疡最常见的自觉症状,疼痛增剧与减轻常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一,发病部位的深浅不同,疼痛的发作情况也有所不同。临床上需辨别疼痛的成因,并根据疼痛的发作情况、疼痛的性质,与肿势等结合分析病情。

(一)辨疼痛的成因

1.热

皮色掀红,灼热疼痛,遇冷则痛减。

2.寒

皮色不红,不热,酸痛,得温则痛缓。

3.风

痛无定处,忽彼忽此,走注甚速。

4.气

攻痛无常,时感抽掣,喜缓怒甚。

5.化脓

肿势急胀,痛无止时,如有鸡啄,按之中软应指。

6.瘀血

初起隐痛,微胀,微热,皮色暗褐,继则皮色青紫而胀痛。

(二)辨疼痛的发作情况

1.卒痛

突然发作,疼痛急剧,多见于急性疾患。

2.持续痛

痛无休止,持续不减,多见于阳证未溃时。痛势缓和,持续较久,多见于阴证初起。

(三)辨疼痛的性质

1.刺痛

痛如针刺,病变多在皮肤,如蛇串疮。

2.灼痛

痛而有灼热感,病变多在肌肤,如疖、有头疽、颜面疗疮、丹毒等。

3.裂痛

痛如撕裂,病变多在皮肉,如肛裂、手足皲裂较深者。

4.钝痛

疼痛滞钝,病变多在骨与关节间,如流痰、附骨疽转人慢性阶段者。

5.酸痛

又酸又痛,病变多在关节,如流痰。

6.抽掣痛

除痛时有抽掣外,并伴有放射痛,传导于邻近部位,如乳岩、石瘿、失荣的晚期。

7.啄痛

痛如鸡啄,并伴有节律性疼痛,病变在肌肉,多在阳证疮疡化脓阶段,如手部疔疮、乳痈等。

(四)辨疼痛与肿

1.先肿后痛者,其病浅在肌肤,如颈痈。

2.先痛后肿者,其病深在筋骨,如附骨疽。

3.痛发数处,同时肿胀并起,或先后相继者,为流注。

4.肿势蔓延而痛在一处的,是毒已渐聚;肿势散漫而无处不痛的,是毒邪四散,其势方张。

5.肿块坚硬如石不移,不痛或微痛,日久逐渐肿胀时觉掣痛者,常为岩。

三、辨痒

痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表,引起皮肉间气血不和;或由于血虚风燥,肤失濡养而成。痒是皮肤病的一个主要自觉症状,疮疡的肿疡、溃疡过程中亦有发生。由于发生痒的原因不一,病变的过程不同,痒的情况也各有差异。

(一)辨痒的成因

1.风胜

走窜无定,遍体作痒,抓破血溢,随破随收,不致化腐,多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。

2.湿胜

浸淫四窜,黄水淋漓,易沿表皮蚀烂,越腐越痒,多为湿性,或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。

3.热胜

皮肤隐疹,掀红灼热作痒,或只发于暴露部位,或遍布全身,甚则糜烂、滋水淋漓,结痂成片,常不传染。如接触性皮炎。

4.虫淫

浸淫蔓延,黄水频流,状如虫行皮中,其痒尤甚,最易传染。如手足癣、疥疮等。

5.血虚

皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒,很少糜烂滋水。如慢性湿疮、白疤、牛皮癣等慢性皮肤病。

(二)辨痒的病变过程

1.肿疡作痒

一般较为少见,如有头疽、疗疮初起,局部肿势平坦,根脚散漫,脓犹未化之时,可有作痒的感觉,这是毒势炽盛,病变有发展的趋势。特别是疫疔,只痒不痛,而病情更为严重。又如乳痈等,经治疗后局部根脚收束,肿痛已减,余块未消之时,也有痒的感觉,这是毒势已衰,气血通畅,病变有消散之趋势。

2.溃疡作痒

如痈疽溃后,肿痛渐消,忽然患部感觉灼热奇痒,常由于脓区不洁,脓液浸渍皮肤,护理不善所致;或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏所致。如溃疡经治疗后,引流已畅,四周余肿未消之时,或腐肉已脱、新肌新生之际,而皮肉间感觉微微作痒,这是毒邪渐化,气血渐充,助养新肉,将要收口的佳象。

四、辨脓

脓因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成,由气血所化生,是肿疡在不能消散的阶段所出现的主要症状。疮疡的出脓是正气载毒外出,所以疮疡在局部诊断时辨脓的有无至关重要。如疮疡已成脓,还应该辨脓的部位深浅,以便进行适当的处理。在脓成溃后,必须用望诊来观察脓的形质、色泽,用闻诊来嗅辨脓水的气味变化,以判断体质的盛衰、病情的顺逆。

(一)辨脓的有无

1.有脓

按之灼热痛甚,指端重按一处其痛更甚,肿块已软,指起即复(即应指),脉数者,为脓已成。

2.无脓

按之微热,痛势不甚,肿块仍硬,指起不复(不应指),脉不数者,为脓未成。

(二)辨脓的操作方法

1.按触法

把两手食指的指端轻放于脓肿患部,相隔适当的距离,然后以一手指端稍用力反复按压,另一手指端即有一种波动的感觉,这种波动感称为应指;经多次及左右相互交替试验,若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指端应放于相对的位置,并且在上下左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小,则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧,以右手的食指按压脓肿中央,如有应指的为有脓。

2.透光法

医生用左手遮着患指(趾),同时用右手把手电筒放在患指(趾)下面,对准患指(趾)照射,然后注意观察指(趾)部上面,如见深黑色的阴影为有脓。不同部位的脓液积聚,则其阴影可在不同的部位显现,如蛇眼疗、甲根后的脓液积聚,可在指甲根部见到轻度的遮暗;蛇头疗脓液在骨膜部,则沿指骨的行程有增强的阴影,而周围则清晰;在骨部的沿着骨有黑色遮暗,并在感染区有明显的轮廓;在关节部的,则关节处有很少的遮暗;在腱鞘部的,有轻度遮暗,其行程沿整个手指的掌面;全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著遮暗。如尚未化脓时,则见清晰潮红。此法仅适用于指、趾部甲下的辨脓。

3.点压法

手指部的脓肿在脓液很少的情况下,可用点压法检查,简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物,在感染区域轻轻点压,如测得有局限性的剧痛点,显示已有脓肿形成,而剧痛的压痛点即为脓肿部位。

4.穿刺法

深部疮疡,当脓已成而脓液不多,用按触法辨脓有困难时,可采用注射器穿刺抽脓方法。这种方法不仅可以用来辨别脓的有无,而且可以用来采集脓液标本。在操作时必须注意严格消毒,以及穿刺部位进针的深度等。

(三)辨脓的部位深浅.

辨脓的部位深浅,为切开引流进刀深浅的重要依据。若深浅不辨,浅者深开,则损伤正常组织,增加患者痛苦;深者浅开,则达不到引流目的。

1.浅部

肿块高突坚硬,中有软陷,皮薄灼热锨红,轻按便痛而应指。

2.深部

肿块散漫坚硬,按之隐隐软陷,皮厚,不热或微热,不红或微红,重按方痛而应指。

(四)辨脓的形质、色泽和气昧

1.脓的形质

如脓稠厚者,为元气较充;淡薄者,为元气虚弱。如先出黄的稠厚脓液,次出黄稠滋水,为将敛佳象。如脓由稠厚转为稀薄,为体质渐衰,一时难敛。如脓成日久不溃,一旦溃破,脓质虽如水直流,但其色不晦,其气不臭,未为败象。如脓稀似粉浆污水,或夹有败絮状物质,而色晦腥臭者,为气血衰竭,是属败象。

2.脓的色泽

如黄白质稠,色泽鲜明,为气血充足,属于佳象。如黄浊质稠,色泽不洁,为气火有余,尚属顺证;如黄白质稀,色泽洁净,气血虽虚,未为败象。如脓色绿黑稀薄,为蓄毒日久,有损筋伤骨的可能。如脓中夹有瘀血色紫成块者,为血络损伤。如脓色如姜汁,则每多兼患黄疽,病势较重。

3.脓的气味

一般略带腥味,脓液稠厚,大多是顺证;脓液腥秽恶臭的,其质必薄,大多是逆证,而且常是穿膜损骨之征。

(五)辨脓的注意事项

对手部和面部疮疡辨有脓无脓时,应注意患部是否用碘酒涂搽,因用后皮肤起空壳,不能误认为内有脓液,应仔细按之看有无波动感。辨脓的有无,;可结合各病的发病日期,如痈一般化脓为7天,暑湿流注重4天,手足疗疮约10天左右,乳痈约为10天,流痰需6个月至1年以上。但应注意,如用抗生素治疗后不能消散者,化脓的时间则均可延迟。股四头肌处的肿疡,按之似有波动感,但此处的验脓必须在上下左右四处互相垂直的方向,或取脓肿患部侧倒,或患者暂时直立位检查,待确诊有波动感时,方可手术切开。一般肿疡波动冲击感有力者多为厚脓,患者气血尚充实,溃后愈合较快;波动冲击感无力者多为薄脓,患者气血不足,溃后愈合较慢。

五、辨麻木

麻木是由于气血不运或毒邪炽盛,以致经脉阻塞而成。由于麻木的致病原因不同,所致麻木的情况也有差别。如疗疮、有头疽坚肿色褐,麻木不知痛痒,伴有较重的全身症状,为毒邪炽盛,常易导致走黄和内陷。麻风患部麻木不仁,不知痛痒。脱疽早期患肢麻木且冷,为气血不运,脉络阻塞,常易致筋骨腐烂,顽固难愈。

第五节 辨溃疡形色

肿疡在不能消散吸收的情况下,破溃而形成溃疡。由于人体的正气强弱有异、疾病的性质不同,局部溃疡所表现的形态与色泽也有所不同。医生可以通过辨溃疡局部的形色分析病情,判断转归和预后。

一、辨溃疡的形态

如岩性溃疡,疮面多呈翻花如岩穴,有的在溃疡底部见有珍珠样结节,内有紫黑坏死组织,渗流血水。瘰疬之溃疡,疮口有空腔或伴漏管,疮面肉色不鲜,脓水清稀,并夹有败絮状物。附骨疽、流痰之溃疡,疮口呈凹陷形,常伴漏管形成。麻风溃疡呈穿凿形,常可深及骨部。梅毒性溃疡,其边缘削直而如凿成或略微内凹,基底高低不平。

二、辨溃疡的色泽

一般阳证疮疡的溃疡,色泽红活鲜润,疮面脓液稠厚黄白,腐肉易脱,新肉易生,疮口易收,知觉正常;阴证溃疡,疮面色泽灰暗,脓液清稀,或时流血水,腐肉不易脱落,或虽脱而新肉不生,疮口经久难敛,疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓,四周皮肤暗红,肿势扩散,多为疗疮走黄之象。如疮面腐肉已尽,而脓水灰薄,新肉不生,状如镜面,光白板亮,为虚陷之证。

第六节 辨经络部位

依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布,可以推求疾病所属何经,从而根据各种情况,结合循经用药,可以提高疗效。

一、人体各部所属经络

头顶正中属督脉经;两旁属足太阳膀胱经。

面部、乳部属足阳明胃经(乳房属胃经,乳外属足少阳胆经,乳头属足厥阴肝经)。

耳部前后属足少阳胆经和手少阳三焦经。

手、足心部手心属手厥阴心包经;足心属足少阴肾经。

背部总属阳经(因背为阳,中行为督脉之所主,两旁为足太阳膀胱经)。

臀部外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。

腿部外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。

腹部总属阴经(因腹为阴,中行为任脉之所主)。

其他如生于目部的为肝经所主;生于耳内的为肾经所主;生于鼻内的为肺经所主;生于舌部的为心经所主;生于口唇的为脾经所主。

二、十二经络气血的多少

手足十二经脉有气血多少之分,手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经;手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经;手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。

临床根据疮疡所发部位和经络的不同,可有针对性地选用一些治法或一些引经药物。凡外疡发于多血少气之经,血多则凝滞必甚,气少则外发较缓,故治疗时注重破血,注重补托;发于多气少血之经,气多则结必甚,血少则收敛较难,故治疗时注重行气,注重滋养;发于多气多血之经,病多易溃易敛,实证居多,故治疗时注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经,治宜行气通乳;瘰疬属足少阳胆经,治宜行滞、滋养。结合经络辨证选用一些引经药物,使药力直达患处,以提高疗效。如手太阳经用黄柏、藁本,足太阳经用羌活,手阳明经用升麻、石膏、葛根,足阳明经用白芷、升麻、石膏,手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮(上)、青皮(中)、附子(下),足少阳经用柴胡、青皮,手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白,足太阴经用升麻、苍术、白芍,手厥阴经用柴胡、丹皮,足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸,手少阴经用黄连、细辛,足少阴经用独活、知母、细辛。

第七节 辨善恶顺逆

辨善恶顺逆,即指判断外科疾病的预后好坏。所谓“善”就是好的现象,“恶”就是坏的现象;“顺”就是正常的现象,“逆”就是反常的现象。善、恶、顺、逆,系指病理过程的相对而盲,其中的“善”和“顺”并不是指生理功能的正常情况。外科疾病在其发展过程中,按着顺序出现应有的症状者,称为顺证;反之,凡不以顺序而出现不良的症状者,称为逆证。在病程中出现善的症状者,表示预后较好;出现恶的症状者,表示预后较差。善恶大多指全身症状的表现,顺逆多指局部情况。历代医家总结出的“五善七恶”、“顺逆吉凶”辨证方法,给外科疾病判断预后提供了可遵循的指标。判断预后的好坏,既要观察局部症状的顺逆,又要结合全身症状的善恶,两者必须综合参看,加以分析,才能进行全面的判断。

一、辨善证、顺证

(一)五善

1.心善

精神爽快,言语清亮,舌润不渴,寝寐安宁。

2.肝善

身体轻便,不怒不惊,指甲红润,二便通利。

3.脾善

唇色滋润,饮食知味,脓黄而稠,大便和调。

4.肺善

声音响亮,不喘不咳,呼吸均匀,皮肤润泽。

5.肾善

并无潮热,口和齿润,小便清长,夜卧安静。

(二)顾证

1.初起

由小渐大,疮顶高突,掀红疼痛,根脚不散。

2.已咸

顶高根收,皮薄光亮,易脓易腐。

3.溃后

脓液稠厚黄白,色鲜不臭,腐肉易脱,肿消痛减。

4.收口

疮面红活鲜润,新肉易生,疮口易敛,感觉正常。

善证与硕证,是人体在感受病邪后而发生的一系列局部和全身症状,但由于正气未衰,气血尚充,能与病邪相争,而且人体的正气占优势地位,故发生疮疡后,其在初起时根脚不散;已成时顶高根收,易脓易腐;溃后脓稠腐肉易脱,肿痛很快消失;收口时新肉易长,疮口易敛。而且正能胜邪,毒邪不易扩散,不致侵及人体内脏,也无明显的全身症状,因此预后良好。

二、辨恶证、逆证

(一)七恶

1.心恶

神志昏糊,心烦舌燥,疮色紫黑,言语呢喃。

2.肝恶

身体强直,目难正视,疮流血水,惊悸时作。

3.脾恶

形容消瘦,疮陷脓臭,不思饮食,纳药呕吐。

4.肺恶

皮肤枯槁,痰多音暗,呼吸喘急,鼻翼煽动。·

5.肾恶

时渴引饮,面容惨黑,咽喉干燥,阴囊内缩,

6.脏腑败坏

身体浮肿,呕吐呃逆,肠鸣泄泻,口糜满布。

7.气血衰竭(阳脱)

疮陷色暗,时流污水,汗出肢冷,嗜卧语低。

(二)逆证

1.初起

形如黍米,疮顶乎塌,根脚散漫,不痛不热。

2.巳成

疮顶软陷,肿硬紫暗,不脓不腐。

3.溃后

皮烂肉坚无脓,时流血水,肿痛不减。

4.收口

脓水清稀,腐肉虽脱,新肉不生,色败臭秽,疮口经久难敛,疮面不知痛痒。

恶证与逆证,是人体感受病邪后,由于正气虚衰,气血不充,在邪正相争过程中,正不胜邪,而以病邪占优势地位,故发生疮疡后,其在初起时,由于正气不足,不能令毒外出,故顶塌根散;已成之时,由于气虚不能成其形,血虚不能华其色,正虚不能载毒外出,故疮顶软陷,肿硬紫暗,不脓不腐;溃后,因气血不足,无以酝酿成脓,托毒外出,故肉坚无脓,肿痛不减;收口之际,因气血大衰,脾土败坏,无以助长新肉,故见种种逆证。如毒邪扩散,内侵脏腑,则恶证频现,预后不佳。

临床上应注意,即使见到预后良好的善证、顾证,也不能疏忽,应时刻预防转成预后不良的恶证、逆证;若见到恶证、逆证,也不可惊惶,应及时进行救治,如治疗得当,也能转为善证、顾证。

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